Medycyna w małej osadzie

8 lipca 2014

Jestem lekarzem rodzinnym w Kanadzie zainteresowanym potencjalnym kształtem przyszłej opieki medycznej w społeczeństwach Zachodu. Nie podzielam sentymentu narracji nurtu głównego o coraz bardziej egzotycznej pod względem technicznym i złożonej medycynie, takiej jak nanochirurgia, spersonalizowana terapia genetyczna i powszechna, laboratoryjna hodowla organów. Za bardziej prawdopodobny uważam scenariusz, iż po przekroczeniu szczytu energetycznej produkcji, w świecie o ograniczonej dostępności energii i surowców społeczeństwo utraci swą złożoność, a medycyna podąży tą samą ogólną trajektorią.

Tytuł niniejszego eseju wybrałem ostrożnie. Początkowo skłaniałem się ku “Medycynie po upadku”, lecz przywodzi ona na myśl obrazy gangów motocyklowych przemierzających post-nuklerne pustkowie, a nie taki ton chciałem przyjąć. Następnie pomyślałem o “Medycynie kuchennej”, lecz esej wgryza się w temat głębiej. Ostatecznie zdecydowałem się na “Medycynę w małej osadzie”, ponieważ chciałem opisać, w jaki sposób lekarz post-upadkowej, liczącej kilkaset osób społeczności, który dysponuje podstawową wiedzą i prostymi narzędziami, może wywrzeć decydujący wpływ na zdrowie, choroby i cierpienie w tejże wspólnocie.

Ostrzeżenie zdrowotne: Powinnaś/powinieneś zawsze szukać najlepszej opieki medycznej. Ogólnie oznacza to, że jeśli dostępna jest medycyna alopatyczna (konwencjonalna), należy z niej skorzystać. Narzędzia i techniki opisane w eseju można zastosować wyłącznie w przypadku braku dostępu do konwencjonalnej medycyny zachodniej.

W tym krótkim rozdziale nie zdołam wyczerpująco opisać całego zagadnienia “medycyny w małej osadzie”, zatem odniosę się do wybranych tekstów, które można bezpłatnie pozyskać z Internetu, a szczególnie ważne lub użyteczne obszary opatrzę swoim komentarzem:

Zachowanie zdrowia
Gromadzenie zapasów lekarstw
Cukrzyca insulinozależna
Szczepienia
Medycyna psychologiczna
Leki ziołowe (legalne i nielegalne)
Chirurgia
Dokonywanie trudnych wyborów

Zachowanie zdrowia

Liczni mieszkańcy Zachodu są przeświadczeni, że mogą zachować zdrowie składając raz na dwanaście miesięcy wizytę swojemu lekarzowi z intencją poddania się corocznej kontroli, podczas której medyk bada ich od stóp do głów, zleca testy morfologiczne i inne, przepisuje leki, aby utrzymać ich w dobrej kondycji i ogólnie dostroić niczym samochodowy silnik. Ten model opieki zdrowotnej promowany jest przez medyczne rady i uczelnie, stowarzyszenia, autorów zaleceń ogólnych, grupy rzecznictwa medycznego, takie jak związki diabetyków i firmy farmaceutyczne. Jest on bardzo kosztowny, nieefektywny i ma wątpliwą wartość pod względem zapewniania ludziom dobrego stanu zdrowia. Z moich osobistych obserwacji jako lekarza rodzinnego wynika, że pacjenci, którzy pojawiają się w moim gabinecie regularnie są najmniej zdrowi, a ci, którzy cieszą się dobrym zdrowiem w wieku lat 80-ciu i 90-ciu przychodzą sporadycznie lub w ogóle i zazwyczaj biorą niewiele leków lub nie wymagają żadnej terapii farmakologicznej.

Główny problem związany z narracją ”lekarz wie najlepiej” polega na tym, że odpowiedzialność za utrzymanie zdrowia spoczywa na lekarzu, a nie na pacjencie. Ten rodzaj opieki zdrowotnej jest luksusem, na który z trudem możemy sobie pozwolić nawet w dzisiejszym zamożnym i zaawansowanym technologicznie społeczeństwie, a w społecznościach post-upadkowych nie będzie on dostępny. Utrzymanie zdrowia w przyszłości będzie prawdopodobnie sprowadzać się do następującej obserwacji:

Spójrz w lustro. Czy jesteś otyły? Czy jesteś niedożywiony? Czy palisz? Czy pijesz w nadmiarze? Czy angażujesz się w ryzykowne zachowania?

Ludzie wiedzą to bez konsultacji z lekarzem i kosztownych badań. Nie potrzebują pomocy ekspertów, aby zapewnić sobie czystą wodę pitną, sanitarną utylizację odpadów, odpowiednie schronienie i ciepło, oraz uniknąć wypadków, którym można zapobiec (na przykład bezpieczeństwo związane z użyciem broni, ognia/pieca, opieką nad zwierzętami). Są to prawdopodobnie wszystkie profilaktyczne środki zaradcze z zakresu opieki zdrowotnej, które będą potrzebne – i zapewne jedyne, które mogą być dostępne.

Istnieje wiele książek traktujących o zachowaniu zdrowia – tak wiele, że nie sposób ich wszystkich wymienić – ale to, co mają do powiedzenia pokrywa się ze zdrowym rozsądkiem. Jedz świeżą żywność – w małych porcjach, głównie warzywa – wykonuj regularne ćwiczenia fizyczne i nie spędzaj zbyt dużo czasu martwiąc się o swoje zdrowie.

Gromadzenie zapasów lekarstw

Podobnie jak zapewnienie rezerwy fasoli i ryżu, rozsądnym jest zgromadzenie zapasów podstawowych leków, kiedy czasy są dobre, aby można było po nie sięgnąć w czasach złych. Intencją tego rozdziału jest udzielenie kilka wskazówek na temat terminu przydatności leków i tego, co można przechowywać, a co nie.

Większość medykamentów posiada datę ważności. Pierwszą i najważniejszą do zrozumienia rzeczą jest to, że termin wygaśnięcia ważności ma niewielki związek z długością skuteczności leku. Ma więcej wspólnego z ograniczeniem odpowiedzialności producenta i utrzymaniem rotacji zapasów i zysków poprzez niepotrzebne zastępowanie starszych leków nowszymi. Zamierzam wyjaśnić kwestię daty ważności bardziej szczegółowo, ale najpierw opiszę istotne zasady ogólne:

Suche leki w pigułkach, kapsułkach lub proszku mają bardzo długą żywotność, jeśli przechowywane są w chłodnym, ciemnym i suchym miejscu (jak ryż i fasola). Wiele z nich “przeżyje” Ciebie. Mokre leki (roztwory lub zawiesiny) tracą swoje właściwości znacznie szybciej i w tym przypadku data ważności producenta faktycznie jest użyteczną wskazówką.

Jeśli zachodzi potrzeba przechowywania leków dziecięcych, które zazwyczaj są w postaci syropu lub zawiesiny, należy poprosić farmaceutę o suchy proszek i powiedzieć, że wodę dodamy sami (farmaceuta zwykle dodaje wodę przed wydaniem lekarstwa).

Stare leki nie zmieniają się w coś niebezpiecznego: po prostu stają się czymś mniej skutecznym.

Gromadzenie insuliny przez diabetyków nie ma sensu z kilku powodów.

To były podstawy. Oto szczegóły.

Program Przedłużenia Terminu Przydatności [Shelf Life Extension Program – SLEP] jest tajnym programem rządu Stanów Zjednoczonych uruchomionym w celu zbadania, czy po przekroczeniu daty ważności medykamenty są nadal bezpieczne i/lub skuteczne. Zignorujmy teorie spiskowe – oto przykład rzeczywistego, nie-teoretycznego spisku pewnych zainteresowanych stron, aby zataić ważne informacje przed ogółem społeczeństwa. Poufność tego programu ilustruje następująca nota na temat SLEP zamieszczona na witrynie Departamentu Medycznego Armii USA:

Przypominamy, że wszystkie dane dotyczące przedłużenia i testowania przekazane Programowi Przedłużenia Terminu Przydatności [SLEP] przez Agencję Żywności i Leków [Food and Drug Administration – FDA] przeznaczone są wyłącznie do użytku oficjalnego i nie mogą być udostępniane nikomu spoza organizacji użytkownika. Administratorzy SLEP odpowiedzieli na kilka wniosków złożonych przez osoby, które chcą dzielić się tymi informacjami z lokalnymi, cywilnymi kontrahentami. Nie jest to dozwolone, ponieważ stanowi nie tylko naruszenie warunków uzgodnionych przez FDA, ale również pogwałcenie Protokołu Porozumienia, który przed przystąpieniem do programu SLEP podpisuje każda organizacja uczestnicząca. Konta witryny SLEP należące osób, które dopuściły się nadużyć zostaną zlikwidowane w trybie natychmiastowym, a zapasy mogą zostać usunięte z programu do czasu zawiadomienia organizacji macierzystej. Ponadto organizacje nie zrzeszone w SLEP wykorzystując jego informacje łamią prawo federalne, które reguluje kwestię niewłaściwie oznakowanych środków farmaceutycznych. Pytania na ten temat można kierować do administratorów SLEP za pośrednictwem strony internetowej.

SLEP Admin

Kiedy to odkryłem, stałem się ciekawski. Dlaczego rząd nakłada tak drakońskie kary za rozpowszechnianie najwyraźniej nieszkodliwych informacji? W końcu nie jest zagrożone bezpieczeństwo narodowe, dochody rządu nie doznają uszczerbku, a jeśli badania demonstrują, że pewne farmaceutyki są bezpieczne po przekroczeniu oficjalnej daty ważności, to dlaczego informacja ta ma pozostać poza sferą publiczną? Trochę o tym poczytałem i sformułowałem poniższe wyjaśnienie, które po części jest dowodem i hipotezą.

W roku 1985 rząd USA był zaniepokojony kosztem zastąpienia przeterminowanych leków, które były gromadzone na wypadek cywilnych sytuacji kryzysowych i/lub do celów wojskowych. Koszty wymiany w 1986 roku wyniosły 2.5 miliona dolarów (26 lat temu była to pokaźna suma pieniędzy). Dyskutowano, jak zredukować tę kwotę i jedną z sugestii było przetestowanie produktów i ustalenie, czy nadal są bezpieczne i skuteczne w użyciu [po terminie], co pozwoliłoby je zatrzymać i uniknąć wymiany. W związku z powyższym program SLEP narodził się w 1985/86 roku.

Jednakże oszczędności i utrata zysków są przeciwnymi stronami tego samego medalu. Rząd był szczęśliwy z zaoszczędzenia 2.5 miliona dolarów, ale przemysł farmaceutyczny był bez wątpienia niezadowolony z utraty tej samej kwoty ze sprzedaży. Rząd potrzebował wsparcia przemysłu farmaceutycznego przy testowaniu przeterminowanych leków, a przemysł farmaceutyczny potrzebował współpracy z rządem, aby zagwarantować, że dostęp do uzyskanych informacji będzie ograniczony do możliwie najmniejszej liczby organizacji, a najlepiej wyłącznie do departamentu armii odpowiedzialnego za zlecenia medyczne. Ostatnią rzeczą, której chciał przemysł farmaceutyczny było chociażby ujawnienie informacji cywilnym szpitalom i aptekom, aby nie wymieniały swoich zapasów farmaceutycznych – odstąpienie od wyrzucenia dobrych lekarstw zaszkodziłoby zyskom koncernów.

Prawie na pewno kolejne tygodnie lub miesiące upłynęły na zakulisowych targach i pobrzękiwaniu szabelkami między rządem i przemysłem farmaceutycznym, aż dobito następującego targu: przemysł farmaceutyczny będzie współpracować z programem SLEP pod warunkiem, że dostęp do danych będą posiadać jedynie firmy farmaceutyczne i instytucje rządowe. Rząd wyegzekwuje ograniczenia kwalifikując udostępnienie danych SLEP nieuprawnionym organizacjom jako przestępstwo federalne. Stan ten trwa do dziś.

Obecnie dane SLEP istnieją w formie bazy, która jest stale aktualizowana nowymi informacjami. Dostęp jest ograniczony zgodnie z powyższymi ustaleniami, ale od czasu do czasu niewielkie ilości danych wyciekają w formie artykułów badawczych opublikowanych w czasopismach naukowych. Dostępne dane ogólnie wskazują – jak podałem na początku niniejszego rozdziału – że większość lekarstw w postaci stałej (kapsułek i tabletek) jest bezpiecznych i skutecznych w użyciu długo po przekroczeniu oficjalnej daty ważności, pod warunkiem, że były przechowywane w chłodnym, ciemnym i suchym miejscu. Tego samego nie da się powiedzieć o płynach lub lekarstwach, które były przetrzymywane w nieoptymalnych warunkach. Maksymalny czas przechowywania jest niepewny, ale z moich dociekań wynika, że niektóre środki farmaceutyczne przetrzymywane od początku programu SLEP w 1986 nadal mogą być skuteczne.

Jeśli chodzi o ograniczenia dostępu w ramach SLEP, nie słyszałem, aby do ich wyegzekwowania użyto prawa federalnego i myślę, że jego użycie jest mało prawdopodobne, chyba że dojdzie do bardzo poważnych wykroczeń. Rząd USA tak naprawdę nie dba o to, czy ktoś ma dostęp do danych SLEP, a koncerny farmaceutyczne prawdopodobnie będą podzielać to podejście tak długo, jak niezagrożone pozostaną ich profity.

Cukrzyca insulinozależna

I tak doszedłem do szczególnego przypadku insuliny, której potrzebują chorzy na cukrzycę typu 1 (insulinozależną), aby pozostać przy życiu. Bez niej wpadną w śpiączkę i umrą w ciągu kilku dni lub tygodni. Insulina, podobnie jak szczepionki (zobacz poniżej), może być wytwarzana w specjalistycznym laboratorium wspieranym przez zasoby złożonego społeczeństwa technologicznego. Jeśli złożone społeczeństwo technologiczne odejdzie, jego los podzieli także insulina.

Czy diabetycy powinni zatem gromadzić zapasy insuliny na okoliczność społecznego upadku? Wiąże się z tym kilka problemów. Po pierwsze, zdecydowana większość insuliny sprzedawana jest w postaci płynnej. Płyny, jak wyjaśniłem powyżej, psują się względnie szybko, nawet w najlepszych warunkach przechowywania. Po drugie, musi być trzymana w niskiej temperaturze. W lodówce butelka insuliny może przetrwać do 18 miesięcy, w zależności od terminu przydatności; w temperaturze pokojowej zepsuje się znacznie szybciej. Po trzecie, istnieją praktyczne ograniczenia dotyczące ilości gromadzonej insuliny. Nawet gdyby możliwe było jej przechowywanie przez dłuższy czas (zobacz poniżej), zgromadzenie zapasu na całe życie byłoby niepraktyczne. Jeżeli jesteś 20-letnim cukrzykiem typu 1 potrzebowałbyś wystarczającej ilości insuliny, aby przetrwać przez kilka dekad.

Możliwe jest pozyskanie insuliny w postaci suchej, ale w swojej praktyce lekarskiej nigdy nie spotkałem się z taką sytuacją. Wykorzystywana jest jako odczynnik w niektórych procesach laboratoryjnych i diabetycy mogą go stosować w postaci inhalatora suchego proszku jako alternatywę wobec zastrzyku. Jeśli znalazłbyś sposób na zdobycie odczynnika, przechowywanie go w postaci sproszkowanej mogłoby potrwać dłużej niż w przypadku zwykłego roztworu wodnego lub zawiesiny. Lecz nie pozwoliłoby to uporać się z innymi problemami, które omówiłem powyżej.

Z żalem sformułowałem więc konkluzję, że pacjentom z cukrzycą insulinozależną nie opłaca się poświęcać czasu na przygotowania z myślą o załamaniu społecznym. Roztropnie jest mieć w zanadrzu dodatkową insulinę na wypadek krótkoterminowych sytuacji kryzysowych, takich jak powodzie, huragany, niedobory paliwa, epidemie, burze śnieżne lub lokalne zamieszki, kiedy nastąpi trwające kilka dni lub tygodni odcięcie od normalnych źródeł zaopatrzenia. Ale w perspektywie dłuższej musimy się pogodzić, że podczas upadku społecznego nie uda się ocalić wszystkich; i zgodnie z pozycją wyjściową egzystencji rasy ludzkiej pacjenci z cukrzycą typu 1 nie byli w stanie przetrwać.

Szczepienia

Każdy uczeń wie, jak rozpoczęły się szczepienia, ale i tak Ci przypomnę, bo może już nie pamiętasz. W latach 90-tych XVIII wieku Anglik Edward Jenner zauważył, że panie dojarki łapały krowiankę od krów, ale sporadycznie zapadały na ospę. Pracując nad teorią, że złapanie krowianki chroniło przed ospą, zainfekował wielu pacjentów wirusem krowianki z dobrym rezultatem. Te dwa wirusy są podobne, zatem kiedy ciało wchodzi w kontakt z wirusem krowianki, wytwarza przeciwciała, które są również skuteczne wobec wirusa ospy. Krowianka jest chorobą łagodną, tymczasem ospa jest chorobą znacznie poważniejszą, o wysokiej śmiertelności, zatem warto złapać krowiankę, aby ochronić się przed ospą. Szczepienie krowianką było proste: Jenner po prostu brał ropę z bąbli krowianki i wcierał w skórę pacjentów niezakażonych.

Przenosimy się do XXI wieku. Oto sposób wytwarzania nowoczesnych szczepionek, takich jak szczepionka przeciwko chorobie Heinego-Medina. Trzy dzikie, zaraźliwe szczepy polio hoduje się na kulturze tkanki małpich nerek i następnie inaktywuje formaliną. Na wszystkich etapach tego procesu należy utrzymać bardzo dokładną kontrolę jakości, aby zagwarantować, że a) na kulturze tkanki nie rozwiną się niepożądane wirusy lub bakterie, b) wszystkie cząstki wirusowe zostaną inaktywowane celem zapobieżenia przypadkowemu rozprzestrzenianiu się prawdziwej choroby podczas szczepienia, c) szczepionki są bardzo dokładnie oczyszczone, a wszelkie niepożądane substancje chemiczne i składniki wirusa usunięte celem uniknięcia reakcji. Podczas transportu i magazynowania musi być zachowany nieprzerwany łańcuch chłodniczy – od miejsca produkcji do końcowego użytkownika. Podanie szczepionki wymaga sterylnych strzykawek i igieł.

Procesy te mogą być podejmowane tylko w kontekście społeczeństwa o zaawansowanym poziomie technologicznym, z dostępem do wysoce specjalistycznych narzędzi, odczynników oraz wysoko wykwalifikowanego i wyspecjalizowanego personelu. Nie można tego odtworzyć w kuchni lub garażu, tak jak nie można wykonać mikrochipa. Jenner miał szczęście, że natknął się na wirusa “złotowłosej”: krowianka jest umiarkowanie łagodna i umiarkowanie zaraźliwa, a także ściśle związana z chorobą docelową. Jego metody nie można powielić przy jakiejkolwiek innej chorobie, ponieważ nie istnieje odpowiednik wirusa „krowiego polio” czy „krowiej odry”, który wyprodukowałby pożądane przeciwciała.

Konkluzja: Jeśli zaawansowane technologicznie społeczeństwo odejdzie, szczepionki odejdą wraz z nim. Wszystkie wykonywane są przez podobne procesy wysokiej technologii. Znacznie więcej osób umrze w przyszłości na choroby, którym można zapobiec, niż ma to miejsce obecnie. Postanowiłem przedstawić temat dość szczegółowo nie dlatego, że chcę szerzyć pesymizm lub defetyzm – w moim odczuciu ważne jest, aby dokonać realistycznej oceny tego, co może/nie może być wykonane i podjąć odpowiednie działania. Najlepszą strategią jest zwrócenie uwagi na higienę i kontrolę zakażeń oraz poddanie się szczepieniom przed wyczerpaniem zapasów.

Medycyna psychologiczna

Za wywołanie najpoważniejszych, najbardziej powszechnych chorób i śmiertelność odpowiadać będą w przyszłości nie fizyczne, ale psychologiczne czynniki. Zapowiedź tego spodziewanego stanu rzeczy miała miejsce podczas upadku sowieckiego w latach 80. i na początku lat 90. XX wieku. Po rozpadzie ZSRR w 1990 roku Rosja, wraz z niektórymi byłymi republikami radzieckimi, doświadczyła gwałtownego skoku wieloprzyczynowej śmiertelności oraz spadku liczby urodzeń, który w połączeniu z masową emigracją spowodował ogólną redukcję liczebności populacji. Stan ten utrzymał się przez kilka lat. Jego przyczyny nie są do końca jasne, ale wiele zgonów związanych było z alkoholem lub samobójstwami, co wskazuje na istotną rolę stresu psychicznego wywołanego przez zaburzenia społeczne, wysokie bezrobocie i “terapię szokową” wszechobecnej, często kryminalnej prywatyzacji.

Duża część ludności Ameryki Północnej (prawdopodobnie około 15-25%, choć dokładne dane nie są dostępne) zażywa leki przeciwdepresyjne, przeciwlękowe i/lub nasenne – i dzieje się to w rzekomych “dobrych czasach”! Możemy spodziewać się wzrostu tej liczby w nadchodzących latach, ponieważ coraz więcej ludzi narażonych jest na dotkliwy stres psychologiczny. Co jest jego przyczyną? Nie istnieje prosta zależność pomiędzy psychologicznym stresem i standardem życia. Na przykład mieszkańcy “biednych, ale szczęśliwych” krajów, takich jak Kostaryka, o znacznie niższym standardzie materialnego życia niż na Zachodzie, wiodą radosne życie, wypełnione poczuciem spełnienia i sensu. Trudno stwierdzić, czy ludzie są dzisiaj generalnie szczęśliwsi niż dawniej, ale sądząc po naszym przywiązaniu do środków przeciwdepresyjnych i uspokajających wydaje się to mało prawdopodobne. Głównym czynnikiem jest najpewniej kierunek zmian standardu życia, a nie jego absolutny poziom. Ludzie zdają się nie przepadać za zmianami, zwłaszcza zmianami na gorsze i kiedy nie są na nie przygotowani. Skoro tak, to dzięki mentalnemu przygotowaniu na obniżenie standardu życia możemy lepiej zareagować w momencie, gdy ono nadejdzie.

Obecnie nie jesteśmy nań przygotowani nawet w najmniejszym stopniu. Nie prowadzimy żadnego dialogu na ten temat w naszych instytucjach politycznych, akademickich i mediach. Według narracji nurtu głównego każdego dnia, pod każdym względem będzie coraz lepiej, a wzrost gospodarczy nigdy nie ustanie. Jeśli wydarzenia wyraźnie nie pokrywają się już z tymi zapewnieniami, uciekamy się do manipulowania statystykami, abyśmy mogli nadal sobie wmawiać, że jednak się pokrywają, lub przekonujemy samych siebie, że doświadczamy przejściowych trudności – pokonujemy jedynie ogranicznik prędkości na drodze do coraz większego dobrobytu.

Czytaj więcej:

Źródło: Exignorant’s Blog